Fausses couches à répétition malgré des embryons sains : et si la cause était ailleurs ?

Après une fausse couche, la question que j’entends le plus souvent est : « Qu’est-ce que j’ai fait de mal ? » Dans presque tous les cas, la réponse est : rien. J’aimerais vous partager un cas de ma pratique (certains détails ont été modifiés pour préserver l’anonymat), car il montre combien de temps il peut falloir pour trouver la cause de pertes de grossesse répétées, et pourquoi cela vaut la peine de continuer à chercher. – Dre Fulvia Mancini, Reproclinic.

Dre Fulvia Mancini

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Le point de départ

Une femme de 40 ans et son mari essayaient d’avoir un enfant depuis deux ans. Tous les deux étaient en bonne santé. Sa réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre d’ovocytes encore disponibles, était très bonne, et le spermogramme de son mari était normal. Le couple était ouvert au don d’ovocytes, mais avec une si bonne réserve, je leur ai proposé de tenter d’abord une FIV avec ses propres ovocytes.

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Les embryons ont été analysés par DPI-A (ou PGT-A), un test génétique qui vérifie si l’embryon possède le bon nombre de chromosomes. Un embryon avec le bon nombre de chromosomes est dit euploïde. Les anomalies chromosomiques sont la cause la plus fréquente de fausse couche, et elles deviennent plus fréquentes avec l’âge. La première FIV a donné deux embryons euploïdes. Comme le couple souhaitait deux enfants, ils ont fait une deuxième ponction avant tout transfert et ont obtenu deux embryons de plus.

À ce stade, le diagnostic était simplement une infertilité liée à l’âge, et rien ne laissait penser que d’autres examens étaient nécessaires. À 40 ans, l’âge augmente à lui seul le risque de fausse couche et d’hypertension pendant la grossesse. Certaines études suggèrent qu’un transfert en cycle naturel, où le corps produit ses propres hormones au lieu de recevoir un traitement, pourrait réduire ces risques. J’ai donc choisi un cycle naturel. Le jour de l’ovulation, l’endomètre mesurait 8 mm et présentait l’aspect en trois couches (« triple feuillet ») que nous recherchons.

La première perte

La bêta était nettement positive, et l’échographie deux semaines plus tard montrait un sac gestationnel avec un embryon et une activité cardiaque normale. Deux jours après cette écho, elle a eu des saignements abondants et a fait une fausse couche. C’est une situation particulièrement douloureuse : la patiente avait vu le cœur battre et, avec un embryon sain, elle avait toutes les raisons d’espérer.

À la recherche de réponses

Une fois remise, nous avons discuté des options et elle a choisi d’aller plus loin dans les examens. Nous avons recherché trois choses :

• Les thrombophilies : des variations génétiques qui rendent le sang plus coagulable. Une coagulation excessive pourrait, en théorie, perturber la circulation sanguine entre l’utérus et le placenta.
• Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) : une maladie dans laquelle le système immunitaire produit des anticorps qui s’attaquent aux propres tissus du corps et peuvent affecter le placenta.
• Les KIR et HLA-C : la grossesse est en partie un « tissu étranger », puisque la moitié des gènes de l’embryon vient du père. Les récepteurs KIR des cellules immunitaires de la mère et les molécules HLA-C des cellules de l’embryon interagissent, et certaines combinaisons pourraient rendre l’acceptation de l’embryon moins favorable.

Ces examens sont normalement réservés aux femmes ayant des fausses couches à répétition ou des échecs d’implantation répétés, et elle ne remplissait pas ces critères. Mais après la perte d’un embryon sain, elle préférait ne rien laisser de côté, et je le comprenais.

Les bilans de thrombophilie et de SAPL étaient négatifs. Elle avait un génotype KIR AA, associé dans certaines études à une issue moins favorable. Je lui ai expliqué que les données sur ce sujet sont limitées et encore débattues, mais que nous allions tout de même ajuster le traitement pour le transfert suivant.

Pour le deuxième transfert, j’ai repris le même cycle naturel avec un traitement complémentaire : G-CSF (un médicament qui stimule certaines cellules immunitaires), héparine, aspirine à faible dose et corticoïdes à faible dose. Un cœur a été vu à six semaines, mais elle a fait une fausse couche à neuf semaines. Cette fois, des résidus sont restés dans l’utérus et ont dû être retirés par hystéroscopie, un examen qui consiste à passer une fine caméra par le col de l’utérus pour regarder à l’intérieur de la cavité. La cavité semblait normale.

D’autres examens, et une troisième perte

Elle a ensuite fait une biopsie de l’endomètre (la muqueuse de l’utérus) pour étudier deux choses. La première était le microbiote endométrial, c’est-à-dire les bactéries qui vivent dans l’utérus. Les chercheurs soupçonnent qu’un microbiote déséquilibré pourrait gêner l’implantation, même si les études ne vont pas toutes dans le même sens, et je le lui ai dit. La seconde était la fenêtre d’implantation, la courte période pendant laquelle l’endomètre est le plus réceptif à l’embryon. Chez certaines femmes, cette fenêtre est décalée, et la date du transfert peut être ajustée.

Le microbiote était perturbé ; elle a donc reçu des antibiotiques et des probiotiques. La fenêtre d’implantation était normale. Après le troisième transfert, elle a de nouveau fait une fausse couche à neuf semaines.

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La pièce manquante

À ce moment-là, j’ai dû admettre que je m’appuyais sur des informations que je ne pouvais pas vérifier. Tous ses examens précédents, y compris une hystéroscopie décrite comme normale, avaient été réalisés par son médecin dans son pays. Je lui ai demandé de venir faire une nouvelle hystéroscopie chez nous.

Elle a révélé une cloison utérine, une bande de tissu qui divise l’utérus, occupant la moitié de la cavité. Une cloison réduit l’espace et l’apport sanguin disponibles pour l’embryon, et c’est une cause reconnue de fausse couche. Elle a été retirée au cours de la même intervention, et la patiente s’est rapidement remise. Deux mois plus tard, une hystéroscopie de contrôle montrait une cavité normale, sans adhérences.

Le quatrième transfert a suivi le même protocole que les précédents. Cette fois, la grossesse a continué, et elle a accouché d’une petite fille en bonne santé par césarienne à 38 semaines.

Ce que je retiens de ce cas

Je ne peux pas dire dans quelle mesure chaque élément a joué. La cloison est l’explication la plus convaincante. Le rôle des KIR, du microbiote et des autres traitements est beaucoup moins certain, et je ne dirais jamais à une patiente qu’il est prouvé que l’un d’eux a fait la différence.

Certaines questions reviennent souvent, alors voici mes réponses :

• Peut-on se fier aux examens faits ailleurs ? Souvent oui. Mais si un résultat ne colle pas avec l’histoire de la patiente, il est raisonnable de le refaire, surtout lorsqu’il s’agit d’un examen qui dépend beaucoup de la personne qui le réalise, comme une hystéroscopie ou une échographie.
• Si l’on a trouvé et traité quelque chose, les recherches s’arrêtent-elles là ? Non. Plusieurs facteurs peuvent être présents en même temps. Si une nouvelle fausse couche survient, le bilan doit continuer.
• Est-ce que ça vaut la peine de réessayer ? Dans ce cas, quatre embryons sains et une patiente qui n’a pas lâché prise ont mené à la naissance d’un bébé en bonne santé. Chaque situation est différente, mais des fausses couches à répétition ne veulent pas dire qu’une grossesse est impossible.

À propos de l’auteure

Dre Fulvia Mancini

La Dre Fulvia Mancini est médecin spécialiste de la fertilité à Reproclinic, à Barcelone. Elle a plus de 25 ans d’expérience en médecine de la reproduction, en préservation de la fertilité et en gynécologie-obstétrique.

Elle a fait ses études de médecine et sa spécialisation en gynécologie-obstétrique à l’Université de Bologne, en Italie, avant de se former à l’endocrinologie de la reproduction aux États-Unis. Elle est également titulaire d’un doctorat en éthique médicale et bioéthique, consacré au diagnostic génétique des embryons (DPI).

Au cours de sa carrière, elle a occupé plusieurs postes de direction médicale. Aujourd’hui, elle accompagne en particulier les patientes et les couples dont le parcours de PMA est complexe, avec une prise en charge adaptée à chaque situation.